Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Rekomendasi Seleksi
Tugas Belajar
|
K
e p a d a
Yth. Kepala
DINAS DIKPORA
Kabupaten
Lombok Tengah
di-
Tempat
|
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
MANSUR, M.Pd
N I P :
198306252009011002
Pangkat/Golongan : PENATA, III/c
Jabatan :
GURU PAI
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk
mendapatkan surat tugas belajar program pascasarjana pada Fakultas
...................Jurusan ...........Program studi Magister Manajamen Pendidikan Islam di Universiatas UIN Maulana Malik Ibrahim Malang tahun
Akademik 2015/2016
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya
lampirkan :
a. Foto copy ijazah terakhir yang diakui
dalam administrasi kepegawaian yang dilegalisir;
b. Foto copy SK pengangkatan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil, yang dilegalisir;
c. Foto copy SK pengangkatan sebagai Pegawai
Negeri Sipil, yang dilegalisir;
d. Foto copy Surat Keputusan (SK)
Pengangkatan terakhir, yang dilegalisir;
e. Foto copy Surat Keputusan (SK) Jabatan
terakhir; (**)
f. Foto copy Daftar Penilaian Pelaksanaan
Pekerjaan (DP3) tahun terakhir yang dilegalisir;
g. Informasi penerimaan mahasiswa baru dari
lembaga pendidikan;
Demikian surat ini kami buat, atas kebijakan dan
persetujuan Bapak, kami sampaikan terima kasih.
Menyetujui
Kepala Sekolah SMPN 1 PRAYA TIMUR
H U S N I, S.Pd
NIP.197012311995121021
|
Mujur, 15 September 2015
Pemohon
M A N S U R, M.Pd
NIP. 198306252009011002
|
Mengetahui
Kepala UPT DIKDAS
KEC. PRAYA TIMUR
NAJAMUDIN, S.Pd
NIP. 196212311986051020
PEMERINTAH
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS
PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Alamat :Jalan Jend. Ahmad Yani No. 9 Praya, Telp. (0370) 654097 Praya
83511
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Rekomendasi Seleksi
Tugas Belajar
|
K
e p a d a
Yth. Bupati
Lombok Tengah
Cq.
Kepala BKD
Kabupaten
Lombok Tengah
di-
Praya
|
Dengan hormat,
Berdasarkan surat usulan dari Pegawai Negeri Sipil
tanggal 15 September 2015. Perihal Permohonan Rekomendasi Seleksi Tugas
Balajar, maka dengan ini kami lanjutkan usul permohonan Rekomendasi Seleksi
Tugas Balajar yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama :
MANSUR, M. Pd
N I P :
198306252009011002
Pangkat/Golongan : PENATA, III/c
Jabatan :
GURU PAI
untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru
calon pegawai tugas belajar program sarjana/pascasarjana/doktor(*) pada
Fakultas ...................Jurusan ...........Program studi Magister Manajamen
Pendidikan Islam di Universiatas UIN Maulana Malik Ibrahim Malang tahun
Akademik 2015/2016.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya
lampirkan :
a. Foto copy ijazah terakhir yang diakui
dalam administrasi kepegawaian yang dilegalisir;
b. Foto copy SK pengangkatan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil, yang dilegalisir;
c. Foto copy SK pengangkatan sebagai Pegawai
Negeri Sipil, yang dilegalisir;
d. Foto copy Surat Keputusan (SK)
Pengangkatan terakhir, yang dilegalisir;
e. Foto copy Surat Keputusan (SK) Jabatan
terakhir; (**)
f. Foto copy Daftar Penilaian Pelaksanaan
Pekerjaan (DP3) tahun terakhir yang dilegalisir;
g. Informasi penerimaan mahasiswa baru dari
lembaga pendidikan;
Demikian surat ini dibuat, atas kebijakan dan
persetujuan Bapak, disampaikan terima kasih.
Praya,
September 2015
KEPALA DINAS DIKPORA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Drs. H. LALU IDHAM HALID, M.Pd
PEMBINA, IV/a
NIP. 196705211992031011
|
(*) Pilih
salah satu
(**) Khusus
bagi pejabat Struktural/Fungsional
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
MANSUR, M. Pd
N I P :
198306252009011002
Pangkat/Golongan : PENATA, III/c
Jabatan :
GURU PAI
Dengan ini menyatakan bahwa
setelah saya menyelesaikan pendidikan Tugas Belajar pada program pascasarjana pada Fakultas
...................Jurusan ...........Program studi Magister Manajamen
Pendidikan Islam di Universiatas UIN Maulana Malik Ibrahim Malang tahun
Akademik 2015/2016 bersedia untuk tidak pindah dari kabupaten Lombok Tengah
minimal 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal Surat Keputusan Pencabutan Tugas
Belajar saya.
Surat pernyataan ini saya buat
dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Apabila saya
melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku.
15 September 2015
Yang membuat
pernyataan,
MANSUR, M.Pd
NIP. 198306252009011002
Tidak ada komentar:
Posting Komentar